2.3 益气养阴
用于甲亢属气阴两虚者。常用生脉饮、玉液汤、益气养阴汤加减。盗汗自汗者，可配伍五味子、浮小麦。伴阳亢头晕者可加天麻、石决明、鳖甲。
2.4 疏肝理气
用于瘿病发于情志内伤者，或肝气郁结，痰气交阻者。常用四逆散、半夏厚朴汤、逍遥蒌贝散加减。兼有腹胀食滞者，可加神曲、山楂、麦芽、鸡内金。
2.5 涤痰逐瘀
用于瘿肿日久不消者。常用苍连汤、二陈汤、四物汤加减。痰浊重者多用猫爪草、橘核、丝瓜络。血瘀重者常用三棱、莪术、土鳖虫。
2.6 降火解毒
用于甲亢内火炽盛者。常用黄连解毒汤、解毒泻肝汤。火热较甚者，可配伍石膏、夏枯草。热毒壅盛者，可配伍蒲公英、连翘。目睛眼突者可酌情配伍青葙子、决明子、浙贝。
3 验案举隅
3.1 脾肾两虚兼血少案
李某，女，34岁，2022年5月22日初诊。患者诉2年前因“甲状腺癌”行“左侧甲状腺切除术”，术后规律服用“左甲状腺素钠片”。其后逐渐出现神疲乏力，动则汗出，手足心热，脱发甚多，时有腰部酸痛感。睡眠浅，易惊醒。纳可，二便调。月事规律，量少。舌淡红，苔白。脉细弦。查体：左侧甲状腺缺如，右侧甲状腺质软，无肿大，无触痛。甲功：TSH:0.56 m IU/L,FT3:3.47 pg/m L,FT4:1.40 ng/m L。西医诊断：甲状腺切除术后。中医诊断：瘿病，证属脾肾两虚兼有血少，治宜脾肾同调，培元安神，方选圣愈汤化裁。处方：黄芪30 g，熟地15 g，太子参15 g，生晒参5 g，北沙参10 g，当归10 g，川芎10 g，山药20 g，桑葚15 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，夏枯草10 g，知母10 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，浮小麦30 g，炙甘草6 g。前方加减服药1个月，患者觉乏力症状明显改善，日间精神精力良好，腰部酸痛减轻，脱发减少。夜间睡眠改善，未再有惊醒情况，梦稍多。月余后因痛经复诊，诉前症状已基本改善。
按：本案患者因病耗损，加之手术麻醉、创伤、出血、禁食等因素可导致元气亏损[9]，故虚象明显。李中梓《医宗必读》云：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百病不生。”脾为生气之源，脾失健运则气不足，以致神疲乏力，皮腠不固。腰为肾之府，腰部酸痛是为肾虚之象。发为血之余，脱发多乃血少之征。李中梓《病机沙篆》论：“血之源头在乎肾，气之源头在乎脾”。故取圣愈汤之补血养血之用，加桑葚、女贞子、旱莲草以增益滋养肝肾之效，加山药、三参以大补元气，使气旺血自生，血旺气有所附。因其眠浅夜惊，且方药中养血安神之意已达，故予煅龙骨、煅牡蛎重镇安神。浮小麦是以散皮腠之热，敛其汗出，护及阴血。脾肾荣和，气血充养，二者相得益彰，自显效力。
3.2 肝脾两虚兼痰凝案
詹某，男，59岁，2021年8月29日初诊。患者1年前不明原因出现甲状腺右侧叶肿大，于当地医院诊断为“桥本氏甲状腺炎”，1年来规律服用“左甲状腺素钠片”治疗。刻下诉甲状腺右侧叶肿大不适，伴有低热畏热，头晕乏力，双目胀痛，夜间早醒，难以复眠。饮食、二便可。舌红稍暗，苔少，中有裂纹。舌下络脉瘀曲。脉弦细，尺脉弱。查体：右侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无触痛。查甲功：TSH:13.44 IU/m L,FT3:2.71 pg/m L,FT4:0.71 ng/m L,GAb:1699.00 IU/L,Tg:0.66 ng/m L。西医诊断：桥本氏甲状腺炎。中医诊断：瘿病，证属气阴两虚兼有痰凝。治宜益气滋阴，行气祛痰，兼顾平肝潜阳。方选黄芪两地汤合滋生青阳汤化裁。处方：黄芪20 g，生地20 g，熟地20 g，黄精15 g，黄芩10 g，金银花15 g，连翘15 g，天麻10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，白芍15 g，知母10 g，玄参5 g，决明子10 g，合欢皮10 g，橘核5 g，猫爪草15 g，浙贝10 g，桑白皮10 g，合欢皮10 g，焦山楂10 g，焦麦芽10 g，焦神曲10g，生甘草6 g。前方加减服药1个月，患者自觉右侧甲状腺肿大有所减小，疲劳感明显减轻，精神状态良好。无自汗，盗汗等现象，夜间安睡。
按：常云，老人多痰。是因老人元气亏虚，元精不化，精凝血败，易生痰浊[10]。患者年老体衰，后天失养，元气亏虚不足，水液停滞，阴虚内热炼液为痰，结于颈前发为瘿病。又因痰浊内生，上扰心神以致失眠。患者甲状腺功能减退也可间接反映其元气已然亏损。低热畏热为其阴虚之象，乏力责之气虚。故以黄芪两地汤益气滋阴。黄芩、银花、连翘清热燥湿解毒，且制约前药温性。患者肝木失荣，虚阳上亢故头晕目胀。陈实功《外科正宗·瘿瘤论第二十三》所言：“……无痛无痒，或软或硬色白者，痰聚也，行痰顺气。”朱震亨《丹溪心法》又云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”由此选用滋生青阳汤化裁，取滋阴潜阳、行气祛痰之意，加浙贝与桑白皮配伍以清热化痰，用猫爪草及橘核加强化痰散结之功。佐以焦三仙，意在健益脾胃之气以充养后天之不足。待元气既充，诸患皆除。
3.3 心脾两虚兼阴伤案
刘某，女，67岁，2022年3月27日初诊。患者1年前于当地医院诊断为“甲状腺功能亢进”，遂规律服用“甲巯咪唑片”治疗。但随后出现入睡困难，甚则彻夜不眠，需服用“安定“1片助眠。睡眠浅，中途易醒，起夜2次，平均每晚睡3 h左右。晨起感疲乏，白日思睡，精神欠佳。常有潮热汗出，头昏沉不适。纳可，二便调。50岁绝经。舌淡红，苔薄，舌体胖大，舌下络脉瘀曲。脉浮弦，尺脉弱。查体：甲状腺质软，无肿大，无触痛。甲功：TSH:4.59 m IU/L,FT3:3.43 pg/m L,FT4:0.82 ng/m L。西医诊断：甲状腺功能亢进。中医诊断：瘿病，证属气虚血弱阴伤。治宜气血同调，培元安神。予四物汤和酸枣仁汤化裁，处方：酸枣仁15g，川芎10 g，知母10 g，茯神10 g，首乌藤15 g，五味子5 g，桃仁10 g，赤芍10 g，当归10 g，生地15 g，红花5g，夏枯草10 g，法半夏5 g，厚朴10 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，生晒参5 g，太子参15 g，南沙参15 g，炙甘草6 g。患者服方1周尝试停用助眠西药，后加减服药2个月，觉睡眠明显好转。夜间不服用助眠药物可自然入睡，睡眠深度亦有改善，日间精神转好。其后巩固服药月余。越半载，患者因情绪波动，睡眠情况有所反复前来复诊，得知此前夜间已可酣睡。
按：《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”本案患者虽通过抑制甲状腺激素合成治疗甲亢，规律复查甲功均正常，但失眠难愈。盖因女子七七，“任脉虚，太冲脉衰少”，患者元气亏虚，身体机能减退，加之药石伤之，故发此病。《金匮要略》中云“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。故本案予其酸枣仁汤，以补其阴血之亏损，清其虚热，加用五味子、夜交藤敛阴止汗，强化养心安神之效。明·张介宾《景岳全书》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”患者气血虚弱且舌下络脉迂曲，如是所言因虚而滞之象。王清任在《医林改错》中指出，失眠发病可与瘀血密切相关。故应补血活血，合方四物汤。半夏、夏枯草二者配伍能够顺应天时，调整阴阳，使营卫循行有序，是治疗失眠的重要药对。因陆以湉《冷庐医话》所言：“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也”。配以龙骨牡蛎重镇安神，人参益气安神，补养先天。服药后患者气和、血畅、神安，可见桴鼓之效。
4 小结
元气乃一身正气之源，元气充盈则正气旺盛，邪不可干。元气虚则百病生。王教授认为，瘿病由气、痰、瘀三者合而为局部实患，但元气亏虚是其发病、发展的根本。临证应出发于病机，立足于辨明其偏重之性，着力于培元固本以扶正抗邪。若能熟思审处，则自有昭昭之明，药至而后病除。
参考文献
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[4] 郑桃云，石和元，胡慧，等.从甲状腺功能探讨中医学元气的作用[J].中医杂志，2017,58(8):716-718.
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[6] 卓兴卫，谢春光.基于相火理论的甲状腺生理病理探讨[J].世界科学技术-中医药现代化，2022,24(11):4312-4317.
[7] 王平，黄谷.中医元气论[M].北京：中医古籍出版社，2010:83.
[8] 张磊，王平.加减五参汤培调元气临证经验撷要[J].中华中医药杂志，2023,38(9):4199-4202.
[9] 刘萍，王平，陈刚，等.论痰浊衰老相关性学说的源流及现状[J].时珍国医国药，2013,24(11):2719-2720.
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